ZMĚNA ZPŮSOBU PLATBY A BYDLIŠTĚ

(místní poplatek za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění, využívání
a odstraňování komunálních odpadů dle obecně závazné vyhlášky …………..)

A. SPOLEČNÝ ZÁSTUPCE (osoba, která odvádí poplatek za domácnost):

Jméno a příjmení:………………………………………….. Datum narození: ……………………………………………
Adresa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………………………………………..
Telefon:…………………………………………………………… E-mail.: ……………………………………………………….

B. ZMĚNA ZPŮSOBU PLATBY

složenkou 1x ročně adresa pro zaslání složenky: ………………………………..

složenkou 2x ročně

SIPO 2x ročně…………spojovací číslo
Změna bude provedena k nejbližšímu možnému termínu vzhledem k původnímu způsobu platby.
C. ZMĚNA BYDLIŠTĚ
Chcete-li zasílat složenku na jinou adresu než je adresa trvalého pobytu, vyplňte ji v sekci B – „adresa pro zaslání složenky“.

V …………….. dne: …………………………….. Podpis:…………………………………………